Chapitre 14

TEST DE COOMBS
Comment faire le diagnostic De la maladie hémolytique du nouveau né?

I – La maladie hémolytique du nouveau-né

La maladie hémolytique du nouveau né est une maladie sanguine due à une lyse des globules rouges (GR) du nouveau né (NN) par des anticorps maternels dirigés contre des antigènes exprimés à la surface des cellules sanguines du NN. Ces anticorps maternels peuvent être spécifiques des différents groupes sanguins tels le système ABO, les groupes Rhésus, Kell, Kidd, Duffy ou des antigènes HLA. La forme la plus typique de l'allo-immunisation foeto-maternelle et de la maladie hémolytique du nouveau-né est celle due à l'antigène Rh(D) avec une mère Rh- porteuse d'un enfant Rh+.

Ces anticorps (Ac) anti-Rhésus ont pu être synthétisés à la suite de différents types d'immunisation :

· une immunisation transfusionnelle:

Une femme Rh- est transfusée avec du sang Rh+. Cette injection de sang incompatible a un potentiel d'immunisation très élevé: une seule injection provoque la formation d'Ac dans 50% des cas.

· une immunisation transplacentaire:

En fin de grossesse, des hématies fœtales peuvent traverser la barrière placentaire et ainsi stimuler le système immunitaire de la mère. Ce type d'immunisation n'apparaît que chez 5% des femmes Rh- porteuses d'un enfant Rh+. En revanche, au moment de l'accouchement ou d'un avortement, un transfert d'hématies est possible et peut aussi entraîner une immunisation chez la mère. Cependant, chez une mère déjà immunisée par des grossesses antérieures, un faible passage d'hématies fœtales peut provoquer une réaction immunitaire beaucoup plus intense que celle observée au cours de la première grossesse avec un taux d'Ac immuns beaucoup plus élevé.

Ces Ac immuns, de nature IgG, sont capables de traverser la barrière placentaire, de se fixer sur les globules rouges de l'enfant et d'entraîner leur lyse. Cette hyperhémolyse va entraîner:

· d'une part une anémie profonde avec risque d'insuffisance cardiaque, oedèmes généralisés et anasarque foeto-placentaire pouvant conduire à la mort de l'enfant.

· d'autre part une hyperbilirubinémie, avec lésions possibles des noyaux gris centraux. Avant la naissance, la bilirubine est éliminée par l'organisme maternel. A la naissance, le foie du nouveau-né encore immature, est rapidement inefficace dans l'épuration de la bilirubine et celle ci peut entraîner des lésions neurologiques irréversibles.

Figure 1 : La maladie hémolytique du nouveau né.

Photo : Case studies in immunology, 2000, F. Rosen, Ed Garland Publishing

II– Diagnostic de la maladie hémolytique du nouveau-né

Le diagnostic peut se faire avant la naissance, permettant ainsi de prévenir la maladie. Pour cela dès le début de la grossesse, il faut surveiller l'apparition des Ac immuns dans le sérum de la mère, même en cas d'une grossesse primipare. Pour se faire, il faut rechercher ces Ac, dits agglutinines irrégulières, par une réaction de Coombs indirect.

Au moment de la naissance , le diagnostic doit être confirmé dans le but d'entreprendre traitement. Il faudra alors prélever un peu de sang de l'enfant pour rechercher une fixation éventuelle des Ac maternels sur les globules rouges de l'enfant. Ce sera la réaction de Coombs direct.

Figure 2 : Test de coombs au cours de la maladie hémolytique du nouveau né.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

Ces Ac immuns, qu'ils soient circulants dans le sérum maternel ou qu'ils soient fixés sur les globules rouges de l'enfant, sont des AC qui n'agglutinent pas spontanément dans les conditions classiques d'agglutination, d'où leur nom "d'agglutinines irrégulières". Pour les mettre en évidence, on aura recours à un réactif supplémentaire: un sérum anti Ig humaine qui, en se fixant sur ces Ac par leur Fc, entraîne une agglutination visible de ces Ac et permets ainsi la mise en évidence de ces agglutinines irrégulières.

A - Réaction de Coombs indirect

Le Coombs indirect est un test sérique, mettant en évidence des Ac contenus dans le sérum maternel. Ce test se fait en deux temps, d'où son nom de Coombs indirect.

L’exemple choisi est celui des anticorps anti-D (Rhesus), mais le test peut s’appliquer à la recherche d’agglutinines irrégulières.

Des globules rouges de référence d'un groupe sanguin connu (Rh par exemple) sont mis à incuber avec le sérum de la mère. Si le sérum de la mère contient des Ac, ils se fixent par leur Fab au niveau des globules rouges de référence. Aucune agglutination n'est visible, qu'il y ait ou pas présence d'Ac dans le sérum.

Dans un second temps, le sérum anti-globuline humaine (Ac anti Ig) est ajouté, et se fixe au niveau du Fc des Ac. Il y a alors une agglutination visible, facile à observer. On peut donc conclure à la présence d'Ac immuns dans le sang maternel.

Un Coombs indirect positif signifie que le sérum de la femme enceinte contient des Ac dirigés contre les globules rouges de l'enfant, et donc qu'il y a risque de maladie hémolytique pour l'enfant à venir.

Cette réaction de Coombs indirect peut être rendue semi-quantitative en diluant le sérum. Ainsi, très régulièrement, tous les 15 jours, ce dosage sera effectué pour suivre l'évolution du taux des Ac et ainsi surveiller la grossesse.

Bien sûr, en parallèle, une surveillance échographique permet de suivre le développement de l'enfant.

En cas de souffrance fœtale, différents traitements peuvent être envisagés: des transfusions péritonéales, des transfusions intravasculaires sous guidage échographique et parfois l'accouchement sera provoqué dès la 35^éme semaine.

Figure 3 : Test de coombs indirect.

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Université

B - Réaction de Coombs direct

Le Coombs direct est un test globulaire, mettant en évidence la fixation des Ac maternels sur les globules rouges de l'enfant. Ce test se fait en un seul temps, d'où son nom de Coombs direct.

Il est aussi utilisé pour le diagnostic des anémies hémolytiques auto-immunes.

Il suffit de prélever un peu du sang de l'enfant, ses globules rouges étant ou non recouverts d'Ac maternels. Là encore, qu'il y ait ou pas fixation au préalable des Ac, rien n'est visible. Il suffit simplement d'ajouter le sérum antiglobuline. S'il y a déjà fixation des Ac maternels sur les globules rouges de l'enfant le sérum antiglobuline entraîne l'agglutination des globules rouges prouvant la fixation des Ac maternels.

Une réaction de Coombs directe positive met en évidence la fixation d'Ac maternels sur les globules rouges de l'enfant et confirme donc une maladie hémolytique du nouveau né.

III – Traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né

A - Traitement curatif 

Les Ac maternels de la mère fixés sur les globules rouges de l'enfant vont entraîner l'hémolyse des globules rouges au sein de la rate et du foie. Cette hémolyse des globules rouges va entraîner l'apparition d'un ictère qu'il faudra surveiller par un dosage quotidien de bilirubine. Si ce taux devient élevé, on pourra traiter l'enfant par une exposition aux U.V. Ce traitement facilite l'élimination de l'excès de bilirubine. Si le taux de bilirubine continue à augmenter (20mg/l) une exsanguino-transfusion peut être envisagée pour éviter les effets toxiques de la bilirubine sur les noyaux gris centraux.

B - Traitement préventif 

Que le diagnostic de maladie hémolytique du nouveau né ait été ou non confirmé, il faut impérativement traiter la mère dès la naissance de l'enfant ou au plus tard 72 heures après la naissance, afin de prévenir tout phénomène d'alloimmunisation.Pour cela ,il faut faire une injection d'anti D(Ac anti Rh) chez la mère. Ces Ac vont se fixer sur les globules rouges fœtales qui ont pu passer dans la circulation maternelle et faciliter leur destruction par les macrophages. Ainsi le système immunitaire de la mère ne sera pas en contact avec ces globules rouges et il n'y aura pas d'immunisation de la mère.

IV – Autres applications du test de Coombs

Ces réactions de Coombs peuvent se faire dans le cas d'une incompatibilité autre qu’anti-Rhesus. Des accidents néonatals par incompatibilité ABO peuvent s'observer chez des enfants A de mère O dès la première grossesse. L'apparition d'iso Ac immuns chez la mère a pu être stimulée par des substances de groupe très répandues, de type vaccins par exemple. Les accidents ont rarement la gravité des accidents d'incompatibilité Rhésus; souvent il s'agit d'ictère d'évolution bénigne, voire de simple anémie du nouveau né.

Par ailleurs ces réactions de Coombs peuvent avoir d'autres applications.

Le Coombs direct met en évidence des fixations anormales d'Ac sur des globules rouges. Dans le cas des anémies hémolytiques par exemple, une réaction de Coombs direct positif confirme l'origine autoimmune de cette anémie. En effet, par cette réaction on met en évidence la fixation d'autoAc sur les globules rouges du patient. En utilisant une antiglobuline plus spécifique, une antiIgG, une antiIgA ou une antiIgM, on peut même préciser la nature de ces autoAc fixés sur les globules rouges.